Melding Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Gegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Er kunnen situaties of problemen zijn waar u in uw dagelijks leven last van heeft, en waarbij u behoefte heeft aan ondersteuning. Op dit formulier kunt u aangeven waarbij u ondersteuning wenst. Op basis van dit ingevulde meldingsformulier zal een medewerker van de gemeente Sluis contact met u opnemen. Dit kan leiden tot een afspraak voor een gesprek bij u thuis. Tijdens dit gesprek bespreekt de medewerker uw situatie en zoekt samen met u naar passende ondersteuning.

Verplichte vraag: Vul uw voorletters in.
Vul uw voornamen in.
Vul uw voorvoegsel(s) in.
Verplichte vraag: Vul uw achternaam in.
Verplichte vraag: Vul uw straatnaam in.
Verplichte vraag: Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Verplichte vraag: Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Verplichte vraag: Vul uw woonplaats in.
Verplichte vraag: Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Verplichte vraag: Indien u zelf geen e-mailadres heeft dan kunt u hier wmo@gemeentesluis.nl invullen.
Het Burgerservicenummer (BSN) bestaat uit negen cijfers en is te vinden in uw paspoort of ID-kaart.
Verplichte vraag: