Melding Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Gegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Er kunnen situaties of problemen zijn waar u in uw dagelijks leven last van heeft, en waarbij u behoefte heeft aan ondersteuning. Op dit formulier kunt u aangeven waarbij u ondersteuning wenst. Op basis van dit ingevulde meldingsformulier zal een medewerker van de gemeente Sluis contact met u opnemen. Dit kan leiden tot een afspraak voor een gesprek bij u thuis. Tijdens dit gesprek bespreekt de medewerker uw situatie en zoekt samen met u naar passende ondersteuning.

Vul uw voorletters in.
Vul uw voornamen in.
Vul uw voorvoegsel(s) in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in.
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Indien u zelf geen e-mailadres heeft dan kunt u hier wmo@gemeentesluis.nl invullen.
Het Burgerservicenummer (BSN) bestaat uit negen cijfers en is te vinden in uw paspoort of ID-kaart.