Aanmeldformulier tegeltaxi

Gegevens aanvrager

Velden met een * zijn verplicht.

Om de ophaallocatie te bepalen vragen we u om uw adres. De ophaallocatie wordt in de week voor de ophaaldag aan u doorgegeven. Deze zal dicht mogelijk bij uw adres zijn.

Vul uw naam in.
Vul uw straatnaam in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Vul uw woonplaats in
Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl

Vul hieronder het aantal, soort en formaat van de tegels in.

Voorbeeld 1: 4 betontegels van 30x30 cm.
Voorbeeld 2: 6 grindtegels van 60x40 cm.
Voorbeeld 3: 20 klinkers van 20x10 cm.

Verplichte vraag: Voorkeur ophaaldag